Καρκίνος του νεφρού
Περισσότερες θεραπευτικές επιλογές, μεγαλύτερη αισιοδοξία για το μέλλον

Ο καρκίνος του νεφρού συγκαταλέγεται ανάμεσα στα δέκα συχνότερα νεοπλάσματα και στα δυο φύλα. Συνολικά, ο κίνδυνος για έναν άνδρα να εμφανίσει καρκίνο του νεφρού κάποια στιγμή στη ζωή του είναι 2,02%, ενώ για τις γυναίκες μόλις 1,02%. Στη χώρα μας, περισσότεροι από 1000 ασθενείς ετησίως νοσούν από καρκίνο του νεφρού.

του Δρ. Γιώργου Α. Λαϊνάκη, Παθολόγου Ογκολόγου

Για λόγους που δεν είναι ακόμη σαφείς, η επίπτωση αυξάνεται από τη δεκαετία του ’90 κι έπειτα, γεγονός που φαίνεται να οφείλεται στη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια των νεότερων απεικονιστικών μεθόδων. Με τις μεθόδους αυτές ανευρίσκονται νεοπλάσματα που θα ήταν δύσκολο να διαγνωσθούν με παλαιότερες τεχνικές.

Μια αδρή σταδιοποίηση του καρκίνου του νεφρού τον διαχωρίζει σε τρεις κατηγορίες:

  • Τον εντοπισμένο (ο καρκίνος είναι περιορισμένος στο νεφρό).
  • Τον τοπικοπεριοχικό (όταν διηθεί γειτονικές δομές εκτός του νεφρού ή/και λεμφαδένες).
  • Τον απομακρυσμένο (ή μεταστατικό), ο οποίος αφορά νεοπλάσματα που έχουν δώσει εντοπίσεις σε απομακρυσμένα όργανα, όπως οι πνεύμονες, ο εγκέφαλος, το ήπαρ ή τα οστά.

Με βάση τα δεδομένα που έχουμε από το 2009 έως το 2015, η πενταετής επιβίωση για την εντοπισμένη νόσο φτάνει το 93%, πέφτει στο 70% για την τοπικοπεριοχική και φτάνει μόλις το 12% για τη μεταστατική νόσο.

Οι θεραπευτικές επιλογές
Θεραπεία εκλογής για τον εντοπισμένο, αλλά και τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του νεφρού, είναι η ριζική ή η μερική νεφρεκτομή, επεμβάσεις που έχουν εξελιχθεί ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια και, πλέον αποδεδειγμένα, προσφέρουν δυνατότητα ίασης από τη νόσο. Η επικουρική θεραπεία μετά το χειρουργείο δεν έχει γίνει αποδεκτή παγκοσμίως.
Όσον αφορά τον ανεγχείρητο ή μεταστατικό καρκίνο, τα τελευταία χρόνια η ογκολογική προσέγγισή του έχει αποκτήσει αρκετές θεραπευτικές επιλογές:
Αν ο ασθενής έχει μεταστάσεις κατά τη στιγμή της διάγνωσης, ενδέχεται να υποβληθεί σε χειρουργική εξαίρεση των μεταστάσεων, εάν είναι εφικτό, είτε και σε νεφρεκτομή, για την οποία η παρουσία μεταστάσεων δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη. Ωστόσο, στη συνέχεια, όλοι οι ασθενείς θα χρειαστούν φαρμακευτική θεραπεία.
Τα πρώτα φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν, αφορούσαν την ανοσολογική απόκριση του εκάστοτε ασθενούς και δεν ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην πλειοψηφία των ασθενών (ποσοστά ανταπόκρισης μόλις 5%). Ένα δεύτερο βασικό πρόβλημα ήταν οι σοβαρές παρενέργειες που παρουσίαζαν.
Το πρώτο σημαντικό βήμα για την αποτελεσματική αντιμετώπιση του μεταστατικού καρκίνου του νεφρού έγινε το 2005, οπότε άρχισαν να χορηγούνται οι πρώτες στοχεύουσες θεραπείες. Οι περισσότερες περιελάμβαναν παράγοντες με βασικό στόχο την αγγειογένεση του όγκου, όπως το Sorafenib, το Sunitinib, το Pazopanib, το Axitinib και πιο πρόσφατα το Cabozatinib, το Lenvatinib και το Tivozanib. Στη χώρα μας, τα δύο τελευταία δεν έχουν ακόμη εγκριθεί και δεν χορηγούνται στην κλινική πράξη.
Μέχρι το 2009 αναπτύχθηκαν και κυκλοφόρησαν επίσης και άλλοι στοχευμένοι παράγοντες, οι αναστολείς του μεταβολικού μονοπατιού mTOR, που έμμεσα επηρέαζαν και την αγγειογένεση.
Όλα τα προαναφερθέντα φάρμακα βελτίωσαν αισθητά την επιβίωση, καθώς οι ασθενείς με καλά προγνωστικά στοιχεία της νόσου ζούσαν κατά μέσον όρο 30 μήνες, ενώ με τους αναστολείς της αγγειογένεσης (ή διαφορετικά αναστολείς της τυροσινικής κινάσης) η μέση επιβίωση αυξήθηκε στους 45 μήνες. Αντίστοιχα, στους ασθενείς με νόσο ενδιάμεσης πρόγνωσης, η μέση επιβίωση αυξήθηκε από τους 18 στους 25 μήνες, ενώ στους κακής πρόγνωσης από τους 5 στους 8 μήνες.
Οι πέντε προγνωστικοί παράγοντες που καθορίζουν την καθεμία από τις τρεις προγνωστικές ομάδες είναι κλινικοί και εργαστηριακοί (κριτήρια Heng), και περιλαμβάνουν τα επίπεδα Αιμοσφαιρίνης, τα επίπεδα ασβεστίου, το διάστημα μεταξύ πρώτης διάγνωσης και έναρξης συστηματικής θεραπείας, τη βαθμολογία φυσικής κατάστασης στην κλίμακα Karnofsky, τον απόλυτο αριθμό ουδετεροφίλων και τον αριθμό των αιμοπεταλίων. Η παρουσία κανενός, ενός ή δύο, ή τριών τουλάχιστον παραγόντων κατατάσσει τους ασθενείς σε κάποια από τις τρεις προγνωστικές ομάδες.
Ένα βασικό πρόβλημα που υπάρχει, βέβαια, είναι ότι μόλις δύο στους τρεις ασθενείς έχουν κλινικό όφελος από τα χρησιμοποιούμενα στοχευτικά φάρμακα, ενώ οι ανταποκρίσεις δεν διαρκούν για περισσότερο από ένα χρόνο συνήθως.

Η νέα και υποσχόμενη ανοσοθεραπεία
Η ανοσοθεραπεία αποτελεί μια νέα μορφή θεραπείας που δρα αξιοποιώντας και ενισχύοντας τη φυσιολογική ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος στην καταπολέμηση του καρκίνου. Στον προχωρημένο καρκίνο του νεφρού, η ανοσοθεραπεία εφαρμόζεται είτε ως μονοθεραπεία, είτε σε συνδυασμό με τις στοχεύουσες θεραπείες, και έχει συνεισφέρει ουσιαστικά στην καλύτερη αντιμετώπιση της νόσου.
Το 2015 εγκρίθηκε ο πρώτος αναστολέας σημείων ελέγχου της ανοσολογικής απάντησης, το nivolumab, το οποίο αρχικά εγκρίθηκε στη 2η γραμμή της μεταστατικής νόσου.
Αργότερα καθιερώθηκε και στην 1η γραμμή, σε συνδυασμό με έναν άλλο αναστολέα σημείου ελέγχου, τον παράγοντα ipilimumab. Ο συνδυασμός δοκιμάστηκε και μελετήθηκε και στις τρεις προγνωστικές ομάδες. Το ποσοστό ανταπόκρισης ήταν περίπου 45% για τους ενδιάμεσης/πτωχής πρόγνωσης ασθενείς, ενώ σε ποσοστό 11% των ασθενών παρατηρήθηκε πλήρης απεικονιστική ύφεση, ποσοστό που δεν είχε επιτευχθεί με τις προγενέστερες θεραπείες.
Ακολούθησαν δύο ακόμη μελέτες συνδυασμών, που περιλάμβαναν ανοσοθεραπεία με τον αναστολέα της τυροσινικής κινάσης axitinib. Πιο συγκεκριμένα, στην πρώτη μελέτη (KEYNOTE 426) χορηγήθηκε η ανοσοθεραπεία pembrolizumab και, στη δεύτερη (JAVELIN 101), ανοσοθεραπεία με avelumab.
Οι συνδυασμοί αυτοί έδειξαν ποσοστά ανταποκρίσεων 67% στη μελέτη KEYNOTE 426, με έλεγχο της νόσου στο 88%. Στη μελέτη JAVELIN 101, τα ποσοστά ήταν 58% και 78% αντίστοιχα. Επιπλέον, το ποσοστό πλήρους απεικονιστικής ανταπόκρισης ήταν 5,8% με τον πρώτο συνδυασμό και 4,2% με τον δεύτερο. Σημειώνεται πως, στη μελέτη με τον παράγοντα Avelumab, περιγράφηκε λιγότερη τοξικότητα.
Όλοι οι συνδυασμοί συγκρίθηκαν με το ενδεδειγμένο φάρμακο Sunitinib. Οι δυο πιο πρόσφατες μελέτες, με τους συνδυασμούς ανοσοθεραπείας και αναστολέων τυροσινικής κινάσης, απέδειξαν όφελος σε όλες τις προγνωστικές ομάδες, ενώ η αρχική μελέτη nivolumab/ipilimumab είναι αποτελεσματική και εγκρίθηκε μόνο για τους ενδιάμεσης και κακής πρόγνωσης ασθενείς.
Η επιλογή του καταλληλότερου σχήματος που θα χορηγηθεί, εξαρτάται από παραμέτρους, όπως η πρόγνωση και η φυσική κατάσταση του ασθενούς.
Η ανοσοθεραπεία μπορεί να μην έχει τις κλασικές παρενέργειες της χημειοθεραπείας, δεν στερείται όμως τοξικότητας. Αν ένας ασθενής βρίσκεται σε κακή φυσική κατάσταση ή συνυπάρχουν αυτοάνοσα νοσήματα, πολύ πιθανό να μην είναι κατάλληλος για ιδιαίτερα επιθετικές τακτικές, όπως είναι οι συνδυασμοί θεραπειών.

Αισιοδοξία για το μέλλον
Σε κάθε περίπτωση, η πρόγνωση στον μεταστατικό καρκίνο του νεφρού έχει αλλάξει δραστικά. Έχουμε πλέον στα χέρια μας πολλούς διαφορετικούς εγκεκριμένους παράγοντες, και πολλοί ασθενείς λαμβάνουν περισσότερες από δύο γραμμές θεραπείας. Αυτό συμβάλλει στο να μετατραπεί πια ο μεταστατικός καρκίνος του νεφρού σε μια χρόνια νόσο.
Το μέλλον προβλέπεται αισιόδοξο, καθώς περιμένουμε νέα φάρμακα, αλλά και αποτελέσματα μελετών που βρίσκονται υπό εξέλιξη, ενώ είναι βέβαιο πως η αναγνώριση αποτελεσματικών θεραπευτικών βιοδεικτών θα μας βοηθήσει να επιλέγουμε την καταλληλότερη θεραπεία για τον κάθε ασθενή.

Info box
Γιώργος Α. Λαϊνάκης, Παθολόγος Ογκολόγος
Αναπληρωτής Διευθυντής
Δ’ Ογκολογική Κλινική
Metropolitan Hospital