Δρ. Δήμος – Δημήτριος Δ. Μητσικώστας
«Δεν αποτελεί η κεφαλαλγία ειδικό σύμπτωμα για τη λοίμωξη COVID-19»

Πόσοι άνθρωποι πάσχουν στην Ελλάδα από ημικρανίες; Και πόσοι από αυτούς τις αντιλαμβάνονται ως ασθένεια, ώστε να ζητήσουν ιατρική βοήθεια; Επηρεάζει την ψυχολογία του ασθενούς μια επίμονη ημικρανία; Και, τελικά, πότε μια κεφαλαλγία πρέπει να μας υποψιάσει σε σχέση με τη λοίμωξη COVID-19; Ο Δρ. Δήμος – Δημήτριος Δ. Μητσικώστας, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας στο ΕΚΠΑ, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας και Πρόεδρος του Τομέα Κεφαλαλγίας στην Ευρωπαϊκή Ακαδημία Νευρολογίας, μας δίνει όλες τις απαντήσεις.

Συνέντευξη στη Μαρία Λυσάνδρου 

_H ημικρανία αποτελεί γενικώς μια υποτιμημένη ασθένεια, παρόλο που ταλαιπωρεί εκατομμύρια ανθρώπους σε ολόκληρο τον κόσμο. Πώς την εξηγείτε εσείς αυτή την υποτίμηση;
Η ημικρανία είναι υπο-τιμημένη και υπο-αξιολογημένη νόσος που ταλαιπωρεί περισσότερους από ένα δισεκατομμύριο ανθρώπους σε όλο τον πλανήτη, όπως σωστά αναφέρετε στην ερώτησή σας. Πώς τεκμηριώνεται αυτή η διαπίστωση; Από πολλά δεδομένα, τα ουσιωδέστερα των οποίων συνοψίζονται στα εξής:
1. Μόνο ένας στους πέντε Έλληνες ασθενείς με ημικρανία ζητά ιατρική βοήθεια, ενώ μόνο ο ένας στους 20 παίρνει χρόνια προφυλακτική θεραπεία (μελέτη της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας σε 10.000 Έλληνες πολίτες σε όλη την Επικράτεια). Στην περίπτωση της χρόνιας ημικρανίας που απαιτείται οπωσδήποτε χρόνια προφυλακτική θεραπεία για όλους τους ασθενείς, το ποσοστό διπλασιάζεται (ένας στους 10), αλλά απέχει πολύ από την αναγκαιότητα (10 στους 10).
2. Το συνολικό κόστος της ημικρανίας (άμεσο, που αναφέρεται στη φαρμακευτική δαπάνη κυρίως για μια πάθηση, και έμμεσο, που αφορά τις οικονομικές επιπτώσεις μιας πάθησης, όπως απουσία από την εργασία κ.λπ.) στην Ελλάδα υπολογίζεται σε περίπου ένα δισεκατομμύριο ευρώ ανά έτος.
3. Το ύψος των επιχορηγήσεων για την έρευνα στην ημικρανία είναι ελάχιστο σε σχέση με άλλες νευρολογικές παθήσεις, όπως η πολλαπλή σκλήρυνση, επί παραδείγματι, που προκαλεί πολύ μικρότερη απώλεια δημόσιας υγείας (κυρίως επειδή είναι πολύ σπανιότερη). Στην Ελλάδα οι χρηματοδοτήσεις μελετών που αφορούν την ημικρανία είναι ελάχιστες και προέρχονται αποκλειστικά από τον χώρο της φαρμακευτικής βιομηχανίας.
Η υποτίμηση αφορά, επομένως, όλους τους εμπλεκόμενους, τους ίδιους τους ασθενείς κατ’ αρχήν, το περιβάλλον των ασθενών, τους ιατρούς και τους σχεδιαστές Υγείας, φυσικά. Οι λόγοι είναι διαφορετικοί για κάθε ομάδα. Οι ασθενείς θεωρούν ότι είναι αθεράπευτη νόσος κι ότι θα ζήσουν όπως και οι γονείς τους που, ενδεχομένως, είχαν παρόμοια πάθηση. Ή, παραδόξως, δεν αναγνωρίζουν την ημικρανία σαν αρρώστια και υποτιμούν τις επιπτώσεις της, παρότι υποφέρουν.
Το περιβάλλον των ασθενών (εργασία, οικογένεια) αποδίδει την ημικρανία σε αδιευκρίνιστους ψυχολογικούς παράγοντες, της υπερβολής και της υποκρισίας συμπεριλαμβανομένων. Η απουσία βιοδεικτών στην ημικρανία μειώνει πολύ το ενδιαφέρον των ιατρών, οι οποίοι δεν μπορούν να αντικειμενικοποιήσουν την ημικρανία, ούτε να τη διαβαθμίσουν. Οι σχεδιαστές Υγείας, που ασκούν πολιτική στην ουσία, χρηματοδοτούν ασθένειες για τις οποίες δέχονται πίεση από τις πληττόμενες ομάδες. Στην ημικρανία οι σχετικές οργανώσεις είναι ακόμη εμβρυϊκές στην Ελλάδα και μόλις δραστηριοποιούμενες στην υπόλοιπη Δυτική Ευρώπη και Αμερική.

_Ποιες είναι οι πιθανές αιτίες εμφάνισης αυτής της ασθένειας και ποια τα χαρακτηριστικά που καθιστούν κάποιον χρόνιο ασθενή;
Η ημικρανία είναι μια πολυ-γονιδιακή νόσος, δηλαδή αποτέλεσμα έκφρασης πολλών κι όχι ενός γονιδίου, η οποία επιπλέον επηρεάζεται έντονα από αλλαγές στον οργανισμό μας, όπως επί παραδείγματι οι ορμονολογικές περιοδικές αλλαγές στη γυναίκα, ή από περιβαλλοντικές αλλαγές (π.χ. αλλαγή διατροφικών συνηθειών ή φυσικών δραστηριοτήτων).
Η έκφραση των ημικρανικών γονιδίων που ελέγχουν διαύλους ιόντων στην επιφάνεια των νευρώνων δημιουργούν έναν ασταθή ηλεκτρικά εγκέφαλο, “αγχώδη”, που αντιδρά υπερβολικά στις αλλαγές του κυτταρικού και φυσικού περιβάλλοντος, προκαλώντας κρίσεις ημικρανίας, ενώ στο μεσοδιάστημα επικρατεί «φυσιολογική ησυχία-ισορροπία». Υπάρχουν πολλά ειδικά βιολογικά φαινόμενα που συνοδεύουν την ημικρανική κρίση, όπως η φλοιώδης μετακινούμενη καταστολή, η νευρογενής φλεγμονή κ.λπ., τα οποία δεν είναι της παρούσης να αναπτυχθούν, περισσότερο σύγχυση θα προκαλούσαν στον αναγνώστη. Είναι σημαντικό να αναφερθεί, ωστόσο, ότι στην ημικρανία, η χαρακτηριστική κεφαλαλγία (στο μισό της κεφαλής τις περισσότερες –αλλά όχι πάντοτε– φορές, που σφύζει ακολουθώντας τον ρυθμό του σφυγμού) είναι μόνο ένα από τα συμπτώματα.
Η έντονη ευαισθησία στο φως, στους ήχους, στις οσμές, η ναυτία που συχνά εξελίσσεται σε εμετό και η επιδείνωση όλων των συμπτωμάτων, του πόνου συμπεριλαμβανομένου, στη διάρκεια οποιασδήποτε φυσικής δραστηριότητας (π.χ. σκύψιμο, ανέβασμα μιας σκάλας) ως σύνολο, είναι τα χαρακτηριστικά συμπτώματα, αλλά και τα διαγνωστικά κριτήρια της ημικρανίας. Αυτή είναι, επομένως, η ημικρανία: ένας έντονος πονοκέφαλος με συγκεκριμένα συνοδά συμπτώματα.
Ανάλογα με τη συχνότητα των ημικρανικών κρίσεων, χωρίζουμε την ημικρανία σε επεισοδιακή (λιγότερες από 15 ημέρες με ημικρανία ανά μήνα) και τη χρόνια ημικρανία (περισσότερες από 15 ημέρες με ημικρανία ανά μήνα). Η χρόνια ημικρανία πλήττει το 1% του Ελληνικού πληθυσμού (συγκεκριμένα 65.000 Έλληνες πολίτες υπολογίζεται ότι έχουν χρόνια ημικρανία, σύμφωνα με την επιδημιολογική μελέτη της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας) και είναι μια τραγική αρρώστια, που θεραπεύεται πολύ δύσκολα και μόνο σε ειδικά κέντρα, γιατί τις περισσότερες φορές συνυπάρχει κατάθλιψη και κατάχρηση αναλγητικών φαρμάκων που επιδεινώνουν τις κεφαλαλγίες.
Είναι σημαντικό, επομένως, να αναχαιτισθεί η πορεία επιδείνωσης μιας επεισοδιακής ημικρανίας σε χρόνια. Αυτό επιτυγχάνεται με την καθημερινή προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή και χειρισμό από ειδική ομάδα επαγγελματιών υγείας, στους οποίους περιλαμβάνονται οι ψυχολόγοι, φυσιοθεραπευτές κ.λπ., υπό την καθοδήγηση του νευρολόγου.


Μόνο ένας στους πέντε Έλληνες ασθενείς µε ηµικρανία ζητά ιατρική βοήθεια


_Η ημικρανία είναι ένα είδος σοβαρού πονοκεφάλου που μπορεί να εμφανιστεί με ή χωρίς αύρα. Μπορείτε να μας εξηγήσετε τι ακριβώς σημαίνει αυτό;
Στο ένα τρίτο περίπου των περιπτώσεων, της ημικρανίας προηγείται η ημικρανική αύρα, που είναι οπτικές κυρίως ενοχλήσεις προς τη μια ή την άλλη πλευρά του οπτικού μας πεδίου, οι οποίες αυξομειώνονται σε έκταση και ένταση, και διαρκούν από λίγα λεπτά, μέχρι μία ώρα το πολύ.
Χαρακτηριστικά, τα οπτικά αυτά φαινόμενα (μια αυξομειούμενη θαμπάδα με γραμμές που τρεμοπαίζουν, σαν να βλέπει κανείς πίσω από ένα γυαλί στο οποίο τρέχει νερό) υπάρχουν ακόμη κι όταν ο ημικρανικός έχει κλειστά τα μάτια του, γιατί προκαλούνται από ηλεκτρικές αλλαγές στον εγκέφαλο (τη φλοιώδη μετακινούμενη καταστολή), και όχι από τα ίδια τα μάτια. Σπανιότερα η ημικρανική αύρα μπορεί να περιλαμβάνει και μούδιασμα στο ένα χέρι, μαζί με διαταραχή στον λόγο (να μην μπορεί να βρει τις κατάλληλες λέξεις ο ασθενής, ή να μην μπορεί να κατανοήσει τα λόγια ενός συνομιλητή του). Μόλις ξεφτίζουν τα συμπτώματα αυτά, εμφανίζεται σιγά-σιγά ο χαρακτηριστικός πονοκέφαλος με τα συνοδά συμπτώματά. Αυτή είναι η περίπτωση της ημικρανίας με αύρα.
Συχνά η ημικρανική αύρα εμφανίζεται χωρίς ημικρανικό πονοκέφαλο. Μερικές φορές, η ημικρανική αύρα τρομάζει τους ασθενείς, αλλά και τους ιατρούς, που τη θεωρούν μια μορφή ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (στο οποίο, άλλωστε, μπορεί να εξελιχθεί μια ημικρανική αύρα), αλλά αυτό σε πραγματικά ελάχιστες περιπτώσεις, εξαιρετικά σπάνιες. Πάντως, οι νεαρές γυναίκες με ημικρανία με αύρα δεν πρέπει να καπνίζουν και να παίρνουν αντισυλληπτικά χάπια, γιατί τότε διπλασιάζεται ο κίνδυνος εμφάνισης ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

_Στην εποχή της πανδημίας, η εμφάνιση μιας επίμονης κεφαλαλγίας θα πρέπει να μας «χτυπήσει καμπανάκι», ώστε να απευθυνθούμε σε έναν ειδικό; Με λίγα λόγια, μπορεί να σχετίζεται μια έντονη κεφαλαλγία με λοίμωξη COVID-19;
Η κεφαλαλγία είναι ένα σύμπτωμα κατ’ αρχήν, μια ενόχληση δηλαδή που αισθάνεται ο ασθενής όταν αρρωσταίνει από πολλές παθήσεις, που πλήττουν τόσο τον εγκέφαλο (π.χ. διάσειση μετά από χτύπημα), όσο και ολόκληρο τον οργανισμό (π.χ. ιογενής λοίμωξη). Μόνον όταν τα χαρακτηριστικά της κεφαλαλγίας είναι συγκεκριμένα, όπως προηγούμενα αναφέρθηκαν, μιλάμε για ημικρανία.
Η λοίμωξη COVID-19 είναι μια τυπική ιογενής λοίμωξη που προσβάλλει όλον τον οργανισμό, του εγκεφάλου συμπεριλαμβανομένου, αλλά σε πολύ ηπιότερο βαθμό, απ’ ό,τι το αναπνευστικό σύστημα, το οποίο προσβάλλεται κατ’ εξοχήν (είναι, δηλαδή, μια ιογενής λοίμωξη των πνευμόνων, όπως και η κοινή γρίπη). Είναι αναμενόμενο να συνοδεύεται από κεφαλαλγία, επομένως.
Σχετικές μελέτες σημειώνουν ότι περίπου 15-20% των ασθενών που μολύνονται και τελικά εκδηλώνουν λοίμωξη COVID-19, αναφέρουν την κεφαλαλγία μεταξύ άλλων χαρακτηριστικών για τη νόσο συμπτωμάτων, όπως είναι ο πυρετός, ο βήχας, οι μυαλγίες, η κόπωση, η διάρροια και η ανοσμία. Η κεφαλαλγία δεν έχει ειδικά χαρακτηριστικά, είναι μέτριας βαρύτητας, καλύπτει όλο το τριχωτό της κεφαλής και υποχωρεί με τα απλά αναλγητικά.
Δεν αποτελεί, επομένως, η κεφαλαλγία ειδικό σύμπτωμα για τη λοίμωξη COVID-19. Μόνο όταν συμπληρώνεται με τα άλλα συμπτώματα, κυρίως του πυρετού, βήχα, κόπωσης και ανοσμίας, θέτει την υπόνοια για λοίμωξη COVID-19, που θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με τον σχετικό έλεγχο. Επομένως, ένας μεμονωμένος πονοκέφαλος δεν πρέπει να τρομάζει τους πολίτες για λοίμωξη COVID-19.

_Ποιες οι ψυχολογικές επιπτώσεις για έναν ασθενή που ζει για χρόνια με την ημικρανία; Και πώς μπορεί να επιδράσει επιπλέον στην ψυχολογία του η περιρρέουσα ατμόσφαιρα στην εποχή της COVID-19;
Όπως στη ζωή, έτσι και στην Ιατρική, η σοβαρότητα μιας αρρώστιας μετριέται με την έντασή της, κι όχι με την ποιότητά της. Έχει σημασία, δηλαδή, πόσο επιθετική είναι μια αρρώστια: ένας ήπιος καρκίνος που αφαιρείται χειρουργικά, χωρίς μεταστάσεις, επί παραδείγματι, είναι τελικά πιο ήπια κατάσταση από τη χρόνια καθημερινή ημικρανία, η οποία ταλαιπωρεί καθημερινά για χρόνια έναν/μια ασθενή, καταρρακώνοντας την ποιότητα ζωής του ίδιου, αλλά και του οικογενειακού του περιβάλλοντος.
Δεν είναι γνωστό τι προηγείται –η κατάθλιψη ή η χρόνια ημικρανία– στην περίπτωση της χρόνιας ημικρανίας. Πάντως, ο χρόνιος πόνος εύκολα δημιουργεί δυσθυμία και κατάθλιψη – με αυτόν τον τρόπο, άλλωστε, δημιουργούμε πειραματικά την κατάθλιψη στα πειραματόζωα.
Γνωρίζουμε ότι η ημικρανία, στην επεισοδιακή της μορφή, τυπικά εμφανίζεται με 1-2 ημέρες με ημικρανία/μήνα. Σταδιακά, η συχνότητα των ημικρανιών αυξάνεται, προστίθεται η αλόγιστη χρήση αναλγητικών, δημιουργείται άγχος και δυσθυμία, και τελικά η όλη κατάσταση εξελίσσεται στη χρόνια ημικρανία, με καθημερινές ημικρανίες, κατάθλιψη, άγχος, ενοχές, αναβλητικότητα και κατάχρηση αναλγητικών. Μπορεί να φανταστεί εύκολα κανείς πώς η αποτελεσματικότητα ενός τέτοιου ανθρώπου εκμηδενίζεται, σε όλους τους τομείς. Γι’ αυτό είναι σημαντική η πρόληψη και ο περιορισμός της εξέλιξης της επεισοδιακής ημικρανίας σε χρόνια.
Εύκολα μπορεί, επίσης, να φανταστεί κανείς πώς η πανδημία COVID-19 επιδεινώνει έναν τέτοιο ασθενή, προσθέτοντας επιπλέον άγχη, ανησυχίες, φοβίες και αγωνίες, τις οποίες, άλλωστε, όλοι μοιραζόμαστε ως ένα βαθμό. Αλλά και οι κεφαλαλγίες σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να αυξάνονται σε καταστάσεις πανδημίας και να μειώνεται η συμμόρφωσή τους στην αγωγή, επιδεινώνοντας έτσι περισσότερο τη σύμπλοκη κατάσταση από την οποία υποφέρουν.
Οδηγίες για τις κεφαλαλγίες και την πανδημία COVID-19 υπάρχουν στην ιστοσελίδα του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (https://eginitio.uoa.gr).

_Πώς μπορεί να αντιμετωπιστεί πρακτικά η ημικρανία; Μπορούν να παίξουν ρόλο κάποιες αλλαγές και στον τρόπο ζωής μας;
Η ημικρανία καθορίζεται γενετικά, επομένως καμία θεραπεία δεν μπορεί να τη σβήσει, αλλά αυτό απέχει παρασάγγες από την άρνηση θεραπείας, η οποία επιστρέφει στον ασθενή και στην οικογένειά του τις περισσότερες από τις χαμένες ημέρες εξαιτίας ημικρανίας.
Η καθημερινή προφυλακτική φαρμακευτική θεραπεία είναι εκείνη με τη σπουδαιότερη σημασία και την καλύτερη επιστημονική τεκμηρίωση, γιατί εμποδίζει την εξέλιξη της επεισοδιακής σε χρόνια ημικρανία. Φυσικά, και η σωστή χρήση των συμπτωματικών φαρμάκων είναι κεφαλαιώδους σημασίας, γιατί η κατάχρηση αυτών των φαρμάκων αυξάνει τη συχνότητα και την ένταση των ημικρανιών.
Για τους αρνητές της φαρμακευτικής θεραπείας, υπάρχουν και άλλες μέθοδοι που έχουν αποδείξει αποτελεσματικότητα στην προφύλαξη της ημικρανίας, όπως η νευροδιέγερση, ο βελονισμός και η γνωσιακή-συμπεριφερολογική θεραπεία. Οι μέθοδοι αυτές μπορεί να συνδυάζονται με φαρμακευτική αγωγή σε μια περισσότερο ολοκληρωμένη –και αποτελεσματικότερη, επομένως– θεραπευτική προσέγγιση.
Μέχρι σήμερα, για τη φαρμακευτική θεραπεία της ημικρανίας είχαμε φάρμακα που δανειζόμασταν από άλλες παθήσεις (την αρτηριακή υπέρταση, την κατάθλιψη και την επιληψία), με αποτέλεσμα ανεπιθύμητες ενέργειες ή taboo χρήσης αυτών των φαρμάκων να μειώνουν τη συμμόρφωση των ασθενών στις ιατρικές οδηγίες. Πρόσφατα, όμως, μια νέα ειδικά αντι-ημικρανική θεραπεία εμφανίσθηκε, η οποία είναι σχεδιασμένη με βάση τους μηχανισμούς δημιουργίας της ημικρανίας, τα μονοκλωνικά αντισώματα εναντίον του νευροπεπτιδίου CGRP. Υπάρχουν, μάλιστα, ενδείξεις ότι αυτές οι θεραπείες μπορεί να μειώνουν και την κατάθλιψη που συνυπάρχει στη χρόνια ημικρανία. Οι νέες αυτές θεραπείες είναι απόλυτες ασφαλείς με τα σημερινά διαθέσιμα δεδομένα (αυτό συμβαδίζει, άλλωστε, με την ειδική αντι-ημικρανική δράση τους), αλλά δυστυχώς ακριβές και μη αποζημιούμενες από τον ΕΟΠΥΥ μέχρι στιγμής.
Αλλά για τη χρήση αυτών των νέων φαρμάκων, όπως και για τη σωστή αντιμετώπιση της ημικρανίας, είναι καλύτερα να απευθύνεται κανείς σε Ειδικό Κέντρο Κεφαλαλγίας, όπου η θεραπεία είναι πολυ-παραγοντική. Η Ελληνική Εταιρεία Κεφαλαλγίας έχει συγκεντρώσει στην ιστοσελίδα της όλα τα επίσημα Ειδικά Ιατρεία Κεφαλαλγίας που λειτουργούν στην Ελλάδα, στα οποία μπορεί κανείς να αναζητά εγγυημένη ιατρική βοήθεια (http://www.kefalalgia.gr).
Σκοπός της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας είναι η αύξηση των Ειδικών Ιατρείων Κεφαλαλγίας και η κάλυψη όλης της επικράτειας, ώστε όλοι οι Έλληνες πολίτες να έχουν πρόσβαση σε Μονάδες Υγείας, στελεχωμένες με ειδικούς και αποτελεσματικούς επαγγελματίες υγείας, που γνωρίζουν τη χρήση των νέων θεραπειών και την επιστημονικά τεκμηριωμένη αντιμετώπιση της ημικρανίας.

Ο Δρ. Δήμος – Δημήτριος Δ. Μητσικώστας αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και σπούδασε Νευρολογία στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο του ΕΚΠΑ. Εκπόνησε τη διδακτορική του διατριβή στο εργαστήριο της Φαρμακολογίας του ΕΚΠΑ και έκανε μετα-διδακτορικές σπουδές στο Harvard Medical School και στο University College London. Εργάζεται στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο. Διετέλεσε πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Συνομοσπονδίας Κεφαλαλγίας. Είναι Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας, καθώς και Πρόεδρος του Τομέα Κεφαλαλγίας στην Ευρωπαϊκή Ακαδημία Νευρολογίας. Το επιστημονικό του έργο εστιάζεται στις κεφαλαλγίες-ημικρανία, στην Πολλαπλή Σκλήρυνση και στο φαινόμενο placebo/nocebo. Διδάσκει φοιτητές, ειδικευόμενους στη Νευρολογία, μεταπτυχιακούς φοιτητές και δίνει διαλέξεις στην Ελλάδα και στο εξωτερικό σε αυτούς τους τομείς.



Abbvie
GSK
BMS