Στον όρο “καούρες” οι περισσότεροι αναγνωρίζουμε, από προσωπική εμπειρία, το αίσθημα καψίματος πίσω από το στέρνο (οπισθοστερνικός καύσος). Σε μια πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη που έγινε στο λεκανοπέδιο της Αττικής, ένας στους τρεις ενήλικους βρέθηκε να υποφέρει από “καούρες” και άλλα συμπτώματα όπως ξινίλες κτλ, συμπτωματικές εκδηλώσεις της νόσου από παλινδρόμηση ή αλλιώς της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρομικής Νόσου (ΓΟΠΝ). Μάλιστα παγκόσμια επιδημιολογικά στοιχεία συνηγορούν στο γεγονός ότι ο επιπολασμός της νόσου αυξάνει τα τελευταία χρόνια καθώς επίσης και ο αριθμός των ατόμων που εμφανίζουν σοβαρές επιπλοκές λόγω της νόσου. Πού οφείλεται όμως η νόσος και πώς μπορούμε να προστατευτούμε από τις επιπλοκές της;
Το τμήμα του πεπτικού μας συστήματος που ενώνει το στόμα με το στομάχι ονομάζεται οισοφάγος. Ουσιαστικά ο οισοφάγος είναι ένας σωλήνας, μήκους περίπου 25 εκατοστών που με συσπάσεις προωθεί τη τροφή στο στομάχι. Στο κάτω άκρο του οισοφάγου υπάρχει ένα τμήμα 3-4 εκατοστών που λειτουργεί ως σφιγκτήρας (κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας) που ανοίγει όταν ο βλωμός της τροφής εισέρχεται στο στομάχι και κλείνει μετά την είσοδο για να αποφευχθεί η παλινδρόμηση της τροφής και γενικότερα του όξινου περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο. Ακόμα και στους μη πάσχοντες από ΓΟΠΝ υπάρχει περιστασιακή παλινδρόμηση, η συχνότητά της όμως δε δημιουργεί προβλήματα μια και το οξύ εξουδετερώνεται από το σάλιο και τα διττανθρακικά. Ταυτόχρονα με περισταλτικές κινήσεις ο οισοφάγος μεταφέρει ξανά πίσω το παλινδρομούν όξινο περιεχόμενο του στομάχου.
Τι γίνεται όμως σε ασθενείς που πάσχουν από ΓΟΠΝ; Συνήθως η αιτία της ΓΟΠΝ είναι ότι ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας επιτρέπει την πιο συχνή παλινδρόμηση με αποτέλεσμα οι φυσικοί μηχανισμοί να μην επαρκούν για να αντιμετωπίσουν την επίθεση του οξέος. Έτσι δημιουργούνται μικροδιαβρώσεις στον οισοφάγο που επιτρέπουν την είσοδο του οξέος σε βαθύτερα στρώματα του οισοφαγικού βλεννογόνου. Όσο λοιπόν η διαδικασία της παλινδρόμησης συνεχίζεται το οξύ εισχωρεί πιο βαθιά και έρχεται σε επαφή με νευρικές απολήξεις, τις ερεθίζει και δημιουργεί το αίσθημα του καύσου.
Τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ
Εκτός από το οπισθοστερνικό αίσθημα καύσου και τις όξινες αναγωγές στις οποίες ήδη αναφερθήκαμε, υπάρχουν και άλλα συμπτώματα. Ο πόνος είναι ένα από αυτά που, σε μερικές περιπτώσεις και λόγω του εντοπισμού του πίσω από το στέρνο, μπορεί να μιμείται πόνο καρδιακής αιτιολογίας (στηθάγχη, έμφραγμα). Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που πάσχοντες έχουν καταφύγει στο νοσοκομείο φοβούμενοι καρδιακό επεισόδιο εξαιτίας τού πόνου που προκαλεί η ΓΟΠΝ. Μερικές φορές χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για να διαπιστωθεί ότι ο πόνος δεν είναι στηθάγχη αλλά οφείλεται σε ΓΟΠΝ. Για παράδειγμα, εφόσον ο πόνος υποχωρεί π.χ. με θεραπευτική αγωγή αυτό αποτελεί απόδειξη ότι δεν είναι καρδιακής αιτιολογίας. Στην πράξη ποσοστό 25-50% των ασθενών με θωρακικό πόνο ακαθόριστης αιτιολογίας υποφέρει από ΓΟΠΝ. Δεν λείπουν οι περιπτώσεις όπου ασθενείς έχουν υποβληθεί σε στεφανιογραφία για να ελεγχθεί η κατάσταση των αγγείων τής καρδιάς, χωρίς κανένα εύρημα μια και τα συμπτώματα οφείλονται σε ΓΟΠΝ. Η δυσπεψία, την οποία ο πάσχων νιώθει και εκφράζει κυρίως ως “φούσκωμα” και δυσφορία, αποτελεί ένα ακόμα σύμπτωμα ΓΟΠΝ. Ακόμα, άλλα συμπτώματα όπως η δυσκαταποσία και η αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό σύστημα μπορεί να παρατηρηθούν.
Στο σημείο αυτό αξίζει να τονίσουμε ότι οι καούρες, ο οπισθοστερνικός καύσος δηλαδή, αποτελείς διαγνωστικής αξίας σύμπτωμα. Το ακόλουθο απλό ερωτηματολόγιο συμπτωμάτων μπορεί αν χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ από ένα γιατρό.
Σε μερικές περιπτώσεις με πολύ έντονη συμπτωματολογία ή/και μακρά διάρκεια συμπτωμάτων, ο γαστρεντερολόγος θα χρειαστεί να πραγματοποιήσει ενδοσκόπηση προκειμένου να διαπιστωθεί αν υπάρχουν και σε ποια έκταση βλάβες (διαβρώσεις) στον οισοφάγο. Η ενδοσκόπηση είναι απαραίτητη αν συνυπάρχουν και συμπτώματα όπως απώλεια βάρους, δυσκαταποσία, αναιμία, κοιλιακός πόνος ή αν το πρόβλημα εμφανίζεται για πρώτη φορά σε άτομα άνω των 50 ετών όπως και στις περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα δεν ελέγχονται ικανοποιητικά από τη φαρμακευτική αγωγή.
Αξίζει να τονιστεί ότι η βαρύτητα της κατάστασης και η βαρύτητα των συμπτωμάτων καθώς επίσης και η συχνότητα εμφάνισης αυτών δεν συμβαδίζουν. Αυτό σημαίνει για παράδειγμα ότι ένας ασθενής με “ήπιο” καύσο μπορεί να έχει ενδοσκοπικά ευρήματα (οισοφαγίτιδα κτλ).
Θεραπευτικές αρχές
Μη φαρμακευτικά μέτρα που αφορούν κυρίως τροποποιήσεις σε συνήθειες της ζωής και της διατροφής, μπορούν να συμβάλουν στην αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ. Στις περισσότερες όμως περιπτώσεις τα μέτρα αυτά είναι ανεπαρκή ή στην πράξη εγκαταλείπονται γρήγορα ή εφαρμόζονται πλημμελώς επειδή συνιστούν κατά το μάλλον ή ήττον δυσβάσταχτο φορτίο για τους, συνήθως, επιρρεπείς σε καταχρήσεις ανθρώπους που πάσχουν από ΓΟΠΝ.
Η στρατηγική που ακολουθείται στη φαρμακευτική θεραπεία της ΓΟΠΝ έχει ως ακολούθως. Αρχικά ο γιατρός λαμβάνει ένα λεπτομερές ιστορικό τού ασθενούς, παράλληλα με την κλινική εξέταση. Αν υπάρχουν, πέραν των συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ και άλλα συμπτώματα ή ανωμαλίες (απώλεια βάρους, δυσκαταποσία, αναιμία, κοιλιακός πόνος κοκ) ή αν ο ασθενής είναι πάνω από 50 ετών όταν εμφανίζονται τα συμπτώματα, πραγματοποιείται ενδοσκόπηση.
Κύριος στόχος των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην ΓΟΠΝ είναι η εξουδετέρωση του παράγοντα που προκαλεί τόσο τα συμπτώματα όσο και τις βλάβες στον οισοφάγο. Με άλλα λόγια στην εξουδετέρωση του οξέος. Τη χημική εξουδετέρωση τού υδροχλωρικού οξέος επιτυγχάνουν τα αντιόξινα (Aludrox, Maalox, Riopan, Simeco και άλλα). Το πρόβλημα που αυτομάτως αναφύεται εδώ είναι ότι ενώ το οξύ εκκρίνεται συνεχώς, κάθε δισκίο αντιόξινου έχει συγκεκριμένη ισχύ εξουδετέρωσης. Επομένως, τα αντιόξινα είναι κατάλληλα για εκείνους που περιστασιακά έχουν καούρες (λιγότερο από 2 ημέρες την εβδομάδα). Δεν συνιστώνται πλέον ως θεραπευτικό μέσον όταν τα συμπτώματα ξεπερνούν τη συχνότητα των 2 ημερών την εβδομάδα.
Πλεονεκτικότερη θεραπευτική προσέγγιση είναι εκείνη που επιτρέπει την αναστολή τής έκκρισης του οξέος. Χωρίς οξύ δεν υπάρχουν συμπτώματα ή βλάβες του οισοφάγου. Εδώ ανήκουν πολλά δραστικά φάρμακα. Οι αναστολείς έκκρισης οξέος διακρίνονται σε δύο ομάδες. Στην παλαιότερη ομάδα ανήκουν φάρμακα γνωστά με το όνομα “αναστολείς Η2 υποδοχέων ισταμίνης”. Στην ομάδα αυτή κύριος εκπρόσωπος είναι η ρανιτιδίνη (Zantac) (άλλα μέλη τα Axid και Peptan). Τα νεώτερα είναι αυτά που ανήκουν στην ομάδα των αναστολέων τής αντλίας πρωτονίων”.
Ιστορικά, ο πρώτος αναστολέας αντλίας πρωτονίων ήταν το Losec που εμφανίστηκε στο δεύτερο μισό τής δεκαετίας του 1980. Γρήγορα διαπιστώθηκε η ανωτερότητα αυτής της ομάδας έναντι όλων των άλλων φαρμάκων, κάτι που σήμερα θεωρείται αναμφισβήτητο δεδομένο. Σύντομα κυκλοφόρησαν και άλλα φάρμακα, παρόμοια με το Losec. To πλέον πρόσφατο της σειράς και ο πιο σύγχρονος αναστολέας της αντλίας πρωτονίων είναι το Nexium που κυκλοφόρησε στην Ελλάδα το 2003.
Μάλιστα η παραγωγή αυτού του σκευάσματος στηρίχθηκε πάνω σε τεχνικές που βραβεύτηκαν το 2001 με Nobel χημείας.
Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, για να επιτευχθεί επούλωση της οισοφαγίτιδας απαιτείται η διατήρηση γαστρικού pH σε τιμές πάνω από 4 επί 21 ώρες την ημέρα, για 8 εβδομάδες συνεχώς. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί μόνο με τους ανταγωνιστές τής αντλίας πρωτονίων. Αυτός είναι ο λόγος που σήμερα τα φάρμακα αυτά θεωρούνται η θεραπεία εκλογής για τη νόσο από ΓΟΠΝ είτε ο ασθενής έχει οισοφαγίτιδα, είτε όχι. Μάλιστα έχει διατυπωθεί με μεγάλη σαφήνεια στη διάσκεψη συμφωνίας των ειδικών ιατρών σε θέματα ΓΟΠΝ (GENVAL WORKSHOP) ότι στην αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ (με ή χωρίς οισοφαγίτιδα) “η πιο αποτελεσματική αρχική θεραπεία της νόσου από παλινδρόμηση έχει και την καλύτερη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας”
Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ αποτελεί εναλλακτική λύση προοριζόμενη κυρίως για νέους ασθενείς (κάτω από τα 40) και για όσους εκφράζουν επιφύλαξη για τη λήψη αναστολέα τής αντλίας πρωτονίων για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα. Ωστόσο, επειδή τα φάρμακα αυτά είναι ασφαλή ακόμα και σε μακροχρόνια χορήγηση πολλών ετών, είναι στο χέρι του ασθενούς να αποφασίσει για συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία, αφού ενημερωθεί από το γαστρεντερολόγο για τα υπέρ και τα κατά κάθε επιλογής.
ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΓΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Ασθενείς που εμφανίζουν καούρες για πολύ καιρό και δεν έχουν αντιμετωπίσει αυτό το σύμπτωμα αποτελεσματικά, μπορεί να εμφανίσουν σοβαρές επιπλοκές. Με τη συνεχή έκθεση του οισοφαγικού βλεννογόνου στο οξύ μπορεί να δημιουργηθεί φλεγμονή που είναι γνωστή ως οισοφαγίτιδα καθώς επίσης και άλλες λιγότερο εμφανιζόμενες επιπλοκές όπως αιμορραγία του οισοφάγου, εξέλκωση ή στένωση (με δυσκολία κατάποσης). Εάν το οξύ ερεθίζει τον οισοφάγο για μεγάλα χρονικά διαστήματα μπορεί επίσης να οδηγηθούμε σε αλλαγές στα κύτταρα γνωστές σαν οισοφάγος Barrett. Σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με οισοφάγο Barrett έχουμε την εμφάνιση καρκίνου του οισοφάγου. Γι αυτό το λόγο λοιπόν οι ασθενείς με καούρες καλό θα ήταν να απευθύνονται στο γιατρό τους και να μην αφήνουν τα συμπτώματά τους να χρονίζουν χωρίς αποτελεσματική θεραπεία.
Η ΓΟΠΝ μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα και σε γειτονικά όργανα. Ο χρόνιος βήχας, λαρυγγίτιδα, βράχνιασμα ως και αλλοιώσεις στα δόντια, μπορεί να οφείλονται πιθανώς στην άμεση επίδραση του οξέος. Έχουν επίσης καταγραφεί πολύποδες και άλλες επιδράσεις στις φωνητικές χορδές.
Ιδιαίτερα ενδιαφέρον είναι το βρογχικό άσθμα, αν αναλογιστεί κανείς ότι σε μια Ελληνική επιδημιολογική μελέτη καταγράφηκε σε ποσοστό 81% οι ασθματικοί εμφανίζουν ΓΟΠΝ χωρίς να είμαστε σε θέση να δώσουμε ολοκληρωμένη εξήγηση του γεγονότος. Πιθανώς μικροποσότητες παλινδρομούντος οξέος εισέρχονται στους πνεύμονες αλλά μπορεί, παράλληλα, να υπάρχει αντανακλαστικός σπασμός των βρόγχων.
Γράφει ο Θεόδωρος Ροκκάς, Γαστρεντερολόγος,
Διευθυντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής “Ερρίκος Ντυνάν”
